Questionnaire – COVID 19

Questionnaire individuel à destination du personnel d’organisation à remplir avant l’accès au stade.

Le présent questionnaire permet une traçabilité pour l’organisateur vis-à-vis des autorités sanitaires et de l’Agence Régionale de Santé.

NOM*
PRENOM*
DATE DE NAISSANCE*
SEXE*
FONCTION / EMPLOYEUR*
TELEPHONE*
LIEU DE RESIDENCE*
CODE POSTAL*
VILLE*
Fièvre ou sensation de fièvre*
Sensation de fatigue anormale*
Gêne ou difficultés respiratoires*
Gêne ou douleurs abdominales*
Diarhée et/ou vomissements*
Gorge douloureuse ou irritée*
Toux*
Perte du goût et des odeurs*
Mal de tête*
Courbatures*
Au cours des 14 derniers jours, avez-vous été en contact avec une personne (y compris votre entourage) présentant un ou plusieurs des signes ci-dessous, ou diagnostiquée Covid-19*
Si oui, précisez la date
J’ai compris que le contrôle de la diffusion du virus dépend de l’exactitude de mes réponses*
Je m’engage à respecter scrupuleusement les consignes sanitaires imposées par l’organisateur de la rencontre*